URPS Infirmiers Libéraux Pays de la Loire

Parcours de santé des aînés

LE PARCOURS DE SANTE : 

Le parcours de santé correspond à la prise en charge globale d’un patient recentrée sur l’individu, ses choix, son parcours de vie et sa représentation de sa maladie…. sur un territoire particulier. Il sous-entend l’action coordonnée des professionnels de santé et du social et se construit autour de déterminants de santé (hygiène, mode de vie, environnement familial…). Il intègre libéraux, professionnels du médico-social et du sanitaire.
L’objectif est de fluidifier le parcours du patient, d’adapter la prise en charge à ses besoins, de permettre aux professionnels de santé des différents secteurs d’échanger, de s’organiser, de se coordonner et de construire des projets.

Quelles sont les populations ciblées ?
- personnes handicapées
- personnes âgées
- maladies chroniques
- mères/enfants, périnatalité
- jeunes et addictions
- accès à la santé pour les personnes en situation de précarité, les détenus….

Le parcours de santé des aînés (ou PAERPA : Personnes Agées en risque de perte d’autonomie) :

Les Pays de la Loire ont déjà entamé la démarche avec la mise en place des parcours de santé des aînés.
La Mayenne a été sélectionnée parmi les 9 sites projets pilote au niveau national pour expérimenter le parcours de santé des aînés, mais les autres départements des Pays de la Loire travaillent également à son déploiement progressif à travers les MAIA.

Main personne âgée

Qui est concerné ?
Les aînés c’est-à-dire les personnes âgées en risque de perte d’autonomie à savoir « l’ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons d’ordre médical et/ou social » (projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA, Janvier 2013).

Quels sont les professionnels de santé concernés ?
Les professionnels agissant au plus près de la personne âgée à domicile : le médecin traitant, l’infirmier (libéral, SSIAD…), le pharmacien, le kinésithérapeute…

Comment s’organise ce parcours de santé des aînés ?

Deux niveaux de coordination :

- la coordination clinique de proximité qui réunit les professionnels de santé qui travaillent autour de la personne âgée (médecin traitant, IDE libérale, pharmacien, kinésithérapeute…). Ils se réunissent et coordonnent leur action dans un plan personnalisé de santé (PPS)
- les fonctions d’appui à la coordination. Il est composé des anciens réseaux existants (CLIC, MAIA, réseaux, filières). Son objectif est de soutenir les professionnels de santé, les aider à harmoniser leurs pratiques et à gérer les situations complexes.

Deux niveaux de gouvernance : 

- le comité stratégique (niveau départemental) qui réunit les décideurs et les financeurs (ARS, Conseil Général). L’URPS Infirmiers peut y participer. Il correspond aux anciennes tables stratégiques MAIA.

Boule service

- le CIAP (Comité d’Intégration des Acteurs et des Projets) : plusieurs par département
Il regroupe tous les représentants des acteurs autour de la personne âgée (représentants d’établissement sanitaire, médico-social et social : HAD, SSIAD). Un représentant de l’URPS Infirmiers siège dans chaque CIAP.
Il définit les règles de fonctionnement commun, les outils, les protocoles et font des diagnostics de terrain. Il correspond aux anciennes tables tactiques MAIA.

Quels sont les outils ?
- le PPS (Projet Personnalisé de Santé) correspond à une évaluation des besoins (check-list de repérage des problèmes), un plan d’action axé sur les soins et le social et un suivi des actions avec des réévaluations annuelles.

Il s’adresse à :
=> 20 à 25% des plus de 75 ans à domicile.
Il est réalisé par le médecin traitant (ou un autre soignant) avec les autres professionnels de santé intervenant autour de la personne âgée : infirmier, kinésithérapeute, pharmacien… (voir la coordination clinique de proximité ci-dessus).
Le patient et ses aidants participent à la réalisation du PPS.
Modèle de PPS
Mode d'emploi du PPS (HAS)
Synthèse du Mode d'emploi du PPS (HAS)
- le système d’information. L’objectif est l’échange de données informatisées et la constitution d’un dossier patient informatisé accessible aussi bien aux libéraux, qu’aux soignants des secteurs sanitaires, médico-social et aux professionnels du secteur social. Le PPS serait ainsi accessible à tous.
-
l'EAAR (Equipe d'Appui en Adaptation et Réadaptation) est composée de plusieurs professionnels de santé ou du secteur social(ergothérapeute, psychologue, travailleur social...) et peut intervenir au domicile de la personne âgée sur votre demande pour aider à l'adaptation du logement, préparer un retour à domicile, proposer au patient un accompagnement psychologique avant une entrée en institution...
- le répertoire des ressources (RR) : annuaire des établissements d’hébergement et des professionnels de santé accessible par internet
- l’éducation thérapeutique…

personne âgée

Quelle rémunération ?
En Mayenne :
100 euros pour la constitution d’un PPS à répartir :
- pour les professionnels de santé en exercice coordonné (SISA) : répartition libre
- pour les professionnels hors exercice coordonné :
2 professionnels réalisent le PPS : 60€ pour le médecin, 40€ pour l’IDE
3 professionnels réalisent le PPS : 40€ pour le médecin, 30€ pour l’IDE, 30€ pour l’autre professionnel

200 euros annoncés par programme d'éducation thérapeutique.

Quel est notre rôle en tant qu’URPS?
Vous avez peut-être été contacté par l’URPS dans le cadre de la mise en place des CIAP (Comité d’Intégration des Acteurs et des Projets) ou des tables tactiques MAIA. 

Nous voulons que les infirmiers libéraux soient représentés dans ces comités pour défendre la voix des libéraux et de la prise en charge infirmière.
Nous avons travaillé de manière à ce que chaque CIAP ait un représentant infirmier.

Nous faisons également partie des comités stratégiques et d’un groupe de travail régional sur la mise en place des parcours de santé. Nous faisons un suivi attentif du rôle de l’infirmier(e) dans ces parcours de santé et des modalités de rémunération.

Agenda
Formation Education Thérapeutique du Patient (ETP)
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5 Boulevard Vincent Gâche
44200 Nantes